Hoewel de meeste zorg in Nederland heel waardevol is, wordt ook zorg geleverd met weinig of geen toegevoegde waarde voor de patiënt. Deze zorg noemen we niet-gepaste of onnodige zorg. Voorbeelden zijn antibiotica bij een verkoudheid, een MRI-scan bij lage rugpijn zonder alarmsymptomen, of een urinekatheter die te lang blijft zitten.
Eén van de factoren die ervoor zorgt dat zorgverleners niet-gepaste zorg verlenen is de angst om aangeklaagd te worden door patiënten.1-6 Onder zorgverleners heerst hierbij het idee dat patiënten sneller een klacht indienen wanneer hun zorgverlener een onderzoek of behandeling niet of te laat uitvoert (underuse), dan wanneer hun zorgverlener zorg levert die niet nodig was (overuse). Uit angst voor deze klachten kunnen zorgverleners defensief gaan handelen en voor de zekerheid meer zorg leveren dan medisch gezien noodzakelijk is.
Maar worden zorgverleners daadwerkelijk vaker aangeklaagd voor zorg die ze niet geleverd hebben dan voor zorg die ze mogelijk onnodig leveren? En welke invloed hebben deze klachten? Dat hebben we onderzocht door databases met zorgklachten te analyseren en zorgverleners te interviewen. In dit artikel bespreken we eerst de analyse van zorgklachten, en vervolgens de resultaten van de interviews.
Wanneer patiënten een klacht indienen, komen ze vaak eerst terecht bij de klachtenbemiddelaar van het desbetreffende ziekenhuis. Deze bemiddelt tussen de patiënt en de zorgverlener. Hierbij wordt gezocht naar een bevredigende oplossing voor patiënt en zorgverlener, zonder dat het tot oordeelsvorming komt. Als dit niet lukt zijn er verschillende stappen die de patiënt kan nemen met elk een verschillend doel. Wanneer de patiënt vindt dat de zorgverlener een maatregel opgelegd moet krijgen moet leren uit de casus kan deze naar het tuchtcollege stappen. Het tuchtcollege heeft hierbij als doel het bewaken en verbeteren van de kwaliteit van de gezondheidszorg. Voor dit onderzoek hebben we 500 klachten van de geanonimiseerde database van de klachtenbemiddelaar van een Nederlands ziekenhuis geanalyseerd. Alle klachten over andere zaken dan zorgverlening waren al uit deze database geëxcludeerd. Daarnaast hebben we 500 uitspraken van tuchtzaken geanalyseerd. Deze zaken betreffen openbare uitspraken van de regionale en het landelijke tuchtcolleges. Van beide databases selecteerden we de eerste 50 klachten per jaar van 2011 tot 2021. Deze 1000 klachten werden gescreend en identificeerden we klachten gerelateerd aan underuse of overuse van zorg.
Van deze 1000 klachten gingen er 433 over underuse (185 van de 500 (37%) in de database van het ziekenhuis en 248 van de 500 (50%) in de database met tuchtzaken) (figuur 1). In deze gevallen diende de patiënt een klacht in omdat hij geloofde dat hij bepaalde zorg niet had gekregen terwijl deze zijn gezondheid of kwaliteit van leven had kunnen verbeteren. 67 klachten gingen over overuse (27 van de 500 (5%) in de database van het ziekenhuis en 40 van de 500 (8%) in de database met tuchtzaken). In deze gevallen diende de patiënt de klacht in omdat hij geloofde dat de zorg die hij ontving niet had bijgedragen aan zijn gezondheid of kwaliteit van leven, of meer nadelen dan voordelen had. 31 klachten (2 van de 500 (<1%) in de database van het ziekenhuis en 29 van de 500 (6%) in de database met tuchtzaken) gingen zowel over underuse als overuse. 469 klachten werden geëxcludeerd (286 van de 500 (57%) in de database van het ziekenhuis en 183 van de 500 (37%) in de database met tuchtzaken) omdat ze gingen over onder andere bejegening, logistiek, of omdat er te weinig informatie was om te beoordelen of het over underuse of overuse ging. Deze categorisering is gemaakt vanuit de omschrijving van de klacht van de patiënt. Door gebrek aan contextuele informatie was doorgaans niet te beoordelen of deze klachten vanuit medisch perspectief ook underuse of overuse zouden zijn.
Een voorbeeld van een klacht over underuse is een patiënt die een huisarts bezocht na mishandeld te zijn, en de huisarts verwijt dat hij onvoldoende lichamelijk onderzoek heeft gedaan, geen röntgenfoto en/of CT-scan heeft gemaakt en de patiënt niet heeft verwezen naar de spoedeisende hulp. Een voorbeeld van een klacht over overuse is een patiënt die zijn psychiater verwijt dat ze onnodig zijn dosis haloperidol heeft verhoogd, waardoor hij veel bijwerkingen heeft ervaren.
Dit onderzoek bevestigt de heersende gedachte dat zorgverleners meer klachten ontvangen over underuse dan over overuse. Deze resultaten zeggen niets over hoe vaak underuse en overuse voorkomen in de praktijk. Door het niet indienen van een klacht of juist onterecht indienen van aan klacht kan dit dus een onderschatting of overschatting zijn van underuse en overuse in de praktijk. Hierdoor kunnen er geen conclusies getrokken worden over de kans op een klacht per underuse of overuse handeling.
Om de gevolgen van klachten over underuse en overuse te onderzoeken, interviewden we zes zorgverleners die werkzaam zijn in het ziekenhuis en recent een klacht hebben ontvangen via de klachtenfunctionaris (drie over underuse en drie over overuse). Alle zes de geïnterviewden rapporteerden verhoogd defensief klinisch handelen na het ontvangen van de klacht, zoals het doen van extra testen, het uitvoeren van aanvullende scans of het uitvoeriger rapporteren in patiëntendossiers. Hoe meer een klacht terecht en/of onverwacht werd bevonden door de zorgverleners, hoe meer dit hen aangreep hetgeen hen vatbaarder maakte voor defensief gedrag. Alle zorgverleners keurden hun eigen gedragsverandering af en gaven aan dat dit niet leidt tot betere gezondheidszorg. Echter vonden ze het een logisch gevolg van de klacht, om op deze manier klachten in de toekomst te voorkomen.
‘Dan kan je twee dingen doen: dan kan je de richtlijnen volgen, of je kan zeggen maar ik ga toch geen risico lopen. Ik doe dat [een MRI] toch bij al die patiënten dan ben ik tenminste daarvan gewaarborgd dat dat goed gezekerd is.’
zorgverlener die een klacht kreeg mbt underuse.
Dat een klacht over te weinig zorg tot gevolg heeft dat een zorgverlener meer zorg gaat leveren verraste ons niet. Echter, klachten over te veel zorg hadden hetzelfde effect. In plaats van zorgverleners te stimuleren om terughoudender te zijn met mogelijk onnodige zorg, hadden de klachten in deze gevallen tot gevolg dat ze nog meer zorg gingen leveren. Een voorbeeld hiervan is een niet-geïndiceerde echo uitvoeren om te voorkomen dat een patiënt een controlebezoek als onnodig zou ervaren. Deze strategie is voor zorgverleners soms makkelijker en vergt minder uitleg naar de patiënt dan wanneer zorgverleners terughoudender zijn met zorg. In de analyse van de interviews is geen datasaturatie bereikt en meer onderzoek is nodig naar de invloed van klachten op het klinisch handelen van zorgverleners.
Hoewel meer onderzoek nodig is, suggereert dit onderzoek dat het ontvangen van klachten kan leiden tot meer niet-gepaste zorg. Dit baart ons zorgen, gezien het feit dat het medisch rechtssysteem is ontwikkeld om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Een eenvoudige oplossing is er echter nog niet. Er wordt gesuggereerd om alleen zware klachten door het tuchtrecht te laten behandelen, om de belasting op zorgverleners te verlagen.7 8 Recent vermeldde een nieuwsbericht in Medisch Contact dat de KNMG in opdracht van het ministerie van VWS onderzoek doet naar de lerende werking van het tuchtrecht. De eerste resultaten van dat onderzoek geven aan dat verbetering gewenst is in het benoemen van de leerpunten van een tuchtzaak, het verbeteren van de motivering van de uitspraken en het systematisch analyseren van tuchtzaakuitspraken. Ander onderzoek suggereert dat er meer begeleiding nodig is voor zorgverleners die een klacht ontvangen.9 Dit onderschrijven wij, bij zowel tuchtzaken als klachten bij de klachtenfunctionaris. In deze begeleiding zou aandacht moeten zijn voor de veranderingen in het eigen handelen na de klacht en het beter informeren van de patiënt wanneer geen of minder zorg wordt geleverd, bijvoorbeeld door middel van informatiemateriaal of communicatietraining. Verbetering is belangrijk om zorgverleners te ondersteunen om zorg van hoge kwaliteit te blijven leveren.
Dr. Eva Verkerk, postdoc onderzoeker aan het Radboudumc, Nijmegen
Anouk Winter BSc, stagiair en geneeskundestudent aan het Radboudumc, Nijmegen
Dr. mr. Jan Bollen, anesthesioloog in opleiding aan het Radboudumc, Nijmegen
