In het Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC+) besloten ze om dit als onderwerp op te pakken met de nieuwe subsidieronde van Doen of laten? We gaan in gesprek met Liesbeth Boer-Beskers, projectleider op dit project en tevens werkzaam als dialyseverpleegkundige in het MUMC+: “Na diverse projecten op mijn eigen afdeling was ik toe aan een ziekenhuisbrede uitdaging op het gebied van kwaliteit en veiligheid van de zorg, iets waar mijn hart ligt”, aldus Liesbeth.
“De herziene verpleegkundige richtlijn van 2011 adviseert al om auscultatie achterwege te laten, en correcte plaatsing te controleren door het meten van de pH van maagsap (pH≤5,5). Is de pH hoger (pH>5.5) dan betekent dit dat de sonde in de darm of zelfs in de longen is beland. Met auscultatie kun je dit niet uitsluiten met levensgevaarlijke gevolgen voor de patiënt.
Ik ben zelf nog opgeleid met de techniek van auscultatie en ik kan daarom ook goed begrijpen wat het vraagt van verpleegkundigen om een andere techniek toe te gaan passen, als iets wat je al jaren doet nog nooit fout is gegaan. Dat is bij dit onderwerp ook de valkuil, het gaat niet vaak mis, maar als het misgaat zijn de gevolgen groot.”
“Het klinkt heel logisch en relatief simpel hè? Sinds ik echter met dit project ben gestart is het oorspronkelijke project geëvolueerd tot een aanpak van heel de zorg rond de neusmaagsonde in ons ziekenhuis. Het is omvangrijker geworden dan we vooraf konden vermoeden. Ik zeg we, want ik ben gestart met het samenstellen van een projectgroep, bestaande uit een verpleegkundig afdelingshoofd, verpleegkundigen, VAR lid en een MDL arts. Helaas gooide COVID-19 roet in het eten waardoor het als projectgroep een stuk lastiger was om momentum te vinden met elkaar, mede omdat we zelden fysiek bijeen konden komen en de projectleden druk bezig waren met de COVID-19 zorg. Terugkijkend hebben we echter enorm veel bereikt.”
“Bij aanvang waren er best wat vooroordelen over dit project, omdat men dacht dat het wel goed ging. Bewustwording van het probleem was in dit project dan ook een van de grootste uitdagingen.”
“Allereerst hebben we geïnventariseerd in welke mate auscultatie nog voorkwam in ons ziekenhuis. Dit hebben we op verschillende manieren gepoogd om in kaart te brengen, maar dat bleek nog niet zo makkelijk: de registratie bleek onvoldoende om dit via het EPD te achterhalen en de respons op een vragenlijst die we hadden uitgezet alsmede de ‘Vraag van vandaag’ was erg laag waardoor we onvoldoende inzicht kregen in het werkelijke probleem. De informatie die we nodig hadden kwam uiteindelijk vooral van onze contacten met de afdelingen; wat horen we, wat zien we, hoe zit de registratie in elkaar en wat zegt het protocol. En belangrijk: hoe komt dit overeen? Eerst bezochten we de gewone verpleegafdelingen, daarna de IC en vervolgens de kinderafdeling en de afdeling neonatologie.”
“Door onze inventarisatie werd in ieder geval duidelijk dat de registratie onder de maat was en dat werd een van onze interventies. In het MUMC bestond één protocol voor zowel volwassenen en kinderen, en één apart protocol voor de neonaten op de afdeling neonatologie. Omdat er in de zorg rond de neusmaagsonde tussen volwassenen en kinderen een aantal essentiële verschillen zitten hebben we dat protocol gesplitst naar twee protocollen. Dit hield wel in dat we nu drie aparte doelgroepen hadden om de interventie op te richten. Daarnaast werken de afdelingen Intensieve care, de Spoedeisende hulp en recovery ieder met een eigen registratiesysteem naast het ziekenhuisbrede EPD. Ook dit bleek een extra complicerende factor.
Inmiddels hebben we de registratiesystemen aangepast waardoor verpleegkundigen gestimuleerd worden om volgens protocol te werken, bijvoorbeeld doordat ze nu charrière, inbrengdiepte en de pH-waarde in moeten voeren en als ze afwijken van het protocol aan moeten geven waarom ze daarvan zijn afgeweken. Auscultatie is hierbij geen beredeneerde afwijking en mag dan ook niet meer toegepast worden, dat hebben we ook protocollair vastgelegd.”
“Naast de registratie is er inmiddels ontzettend veel gebeurd en opgepakt. Bijvoorbeeld het standaardiseren van het type neusmaagsonde. We zagen dat iedereen zijn eigen type (dikte) sonde koos. Ook constateerden we dat er te dikke sondes werden ingezet voor het toedienen van voeding terwijl een dunne sonde volstaat, die minder belastend is voor de patiënt. De keuze voor de sondes hebben we ziekenhuisbreed gestandaardiseerd.
Op de IC volstaat deze standaard echter niet. Hier moet een voedingssonde soms acuut als sonde om te hevelen kunnen dienen en dan is de dunne voedingssonde niet geschikt. Hier is dan een andere standaard nodig en daarover gaan we dan samen met de afdeling in gesprek. Naast de aanpassingen in de registratie en de protocollen is er sinds kort ook een verpleegplan waarmee we het methodisch verplegen en registreren van verpleegkundigen ondersteunen.
Ook het type pH-strip hebben we gaandeweg het project aangepast, van een strip met acht naar een met drie kleuren omdat dit makkelijker af te lezen was. In heel het traject blijven we continu met de verpleegkundigen in gesprek om bij te kunnen sturen waar nodig.”
“In december hebben we een hele week georganiseerd waarin de zorg rond de neusmaagsonde in de schijnwerpers werd gezet. De aangepaste protocollen werden officieel intern gepubliceerd, overal hingen posters over de standaardisatie en wijzigingen in het protocol, stond informatie op onze medewerkers informatie schermen, bracht ik de benodigde registratie onder de aandacht, publiceerden we blogs en een vlog, zijn alle afdelingen bezocht en plaatsten we kennisfilmpjes over dit onderwerp op ons kennisplein.
Momenteel bezoeken we wederom de afdelingen om te inventariseren wat het effect van die campagne is geweest en monitoren we hoe het nu gaat met de registratie.
Ook ben ik afgelopen maand lid geworden van onze calamiteitencommissie, waarmee ik zicht hou op veranderingen en trends. Een van de dingen die ik hier ook uit leer is dat verpleegkundige calamiteiten lang niet altijd teruggebracht worden naar de verpleegkundigen, terwijl zij er juist van kunnen en moeten leren.”
“Bevoegd versus bekwaam is een ander aspect dat onze aandacht heeft. Er bestaat niet zoiets als een volumenorm voor verpleegkundige handelingen, zoals we kennen uit de medisch specialistische zorg. Een verpleegkundige kan bevoegd zijn tot bepaalde handelingen, maar dat is niet hetzelfde als bekwaam zijn. Het lastige is dat verpleegkundigen dit zelf moeten inschatten en dit ondervang je niet met toetsmomenten. Als verpleegkundige ben je niet onschendbaar. Het kan zelfs tot een tuchtzaak komen als het misgaat bij het verkeerd plaatsen van een neusmaagsonde.
Twee verpleegkundig collega’s zijn sinds kort gestart met werkplekdialogen, open gesprekken met verpleegkundigen op de afdelingen over de zorg rond de neusmaagsonde: hoe doe je dit en hoe gaat het, wat zijn de ervaringen, wat gaat goed en wat kan er misschien beter en wat is daarvoor nodig? We willen met deze gesprekken een lerende cultuur stimuleren. Kwaliteit van zorg gaat immers niet alleen over zorg voor de patiënt.”
“Bij aanvang waren er best wat vooroordelen over dit project, omdat men dacht dat het wel goed ging. Bewustwording van het probleem was in dit project dan ook een van de grootste uitdagingen. Het was daarbij belangrijk om niet alleen op het onderwerp te focussen maar ook goed de randvoorwaarden mee te nemen. De meest cruciale stap voor succes bleek wel het betrekken van de mensen die het in de praktijk moeten doen.
Laatst kreeg ik een vraag binnen over een duodenumsonde, niet mijn aandachtsgebied, maar dit geeft wel aan dat inmiddels verpleegkundigen uit heel het ziekenhuis me weten te vinden met hun vragen. En dat ze hun vragen stellen. Ik help dan ook met het zoeken naar een antwoord of verwijs de verpleegkundige door. Dat is winst.”
“Komende tijd staat in het teken van de afronding van dit project onder andere met een audit. Ook ga ik starten met een breder project rond protocollen: wat gebeurt er als er een nieuwe richtlijn komt, hoe wordt dit omgezet naar een nieuw protocol en hoe kunnen we ervoor zorgen dat verpleegkundigen volgens die nieuwe richtlijn gaan werken. En de protocollen die we al gebruiken gaan we screenen op wetenschappelijk bewijs dat er al dan niet voor beschikbaar is. Een mooi vervolg op dit project.”
Video over het Inbrengen en controle van de correcte plaatsing van de neusmaagsonde
Video over de Limonadetest
Vlog door Liesbeth
Ga naar de projectpagina.
