Antibiotica bij een positieve urinekweek. Doen of laten?

Nieuwsitem

Antibiotica bij een positieve urinekweek. Doen of laten?

Bart Laan werkt sinds 2016 als arts-onderzoeker mee aan het programma Doen of laten? Het deïmplementatie denken zit inmiddels in zijn bloed, maar hoe vanzelfsprekend is dat eigenlijk? Het begon met een project in 7 ziekenhuizen dat zich richtte op het terugdringen van niet-gepaste gebruik van katheters en infusen. Nu maakt hij zich sterk voor de uitrol ervan naar andere ziekenhuizen en werkt hij met collega’s aan een nieuw project: het terugdringen van antibiotica bij een positieve urinekweek.

In 2016 komt Laan tijdens zijn werkzaamheden als arts-assistent bij het Dijklanderziekenhuis op de afdeling interne geneeskunde, toevalligerwijze in contact met het Doen of laten?-project van prof. dr. Suzanne Geerlings. Dit project richt zich op het terugdringen van niet-gepast gebruik van katheters en infusen. Op datzelfde moment ligt er dan op de afdeling waar Laan werkt, een patiënt met een staphylococcus aureus bloedbaaninfectie, veroorzaakt door een waaknaaldje dat te lang is blijven zitten. Zijn kwaliteitsdenken raakt getriggerd. Als hij dan de mogelijkheid krijgt om op dit project aan de slag te gaan, twijfelt hij geen moment. Hij wordt arts-onderzoeker op de afdeling Interne geneeskunde, divisie Infectieziekten van het Amsterdam Universitair Medische Centra, locatie AMC. Daarnaast richt hij zich op meerdere projecten rond kwaliteitsverbetering van de zorg.

Anno 2020 is het project ‘Terugdringen van niet-gepaste infusen en katheters’ inmiddels afgerond. Net als alle andere succesvolle projecten uit de eerste ronde van Doen of laten? wordt ook deze interventie nu uitgerold naar andere ziekenhuizen. Maar daar stopt het niet voor Laan zo blijkt. Deïmplementeren smaakt kennelijk naar meer.

Nieuw project

Inmiddels signaleert Laan een ander fenomeen in de zorg dat aandacht behoeft. Hij ziet hoe in de praktijk regelmatig antibiotica worden voorgeschreven wanneer met een (routinematige) urinetest aanwezigheid van bacteriën worden aangetoond. Dit terwijl er geen symptomen aanwezig zijn die duiden op een infectie. De medische term voor aanwezigheid van bacteriën zonder symptomen van een infectie is ‘asymptomatische bacteriurie’, kortweg ASB. Alle relevante richtlijnen geven echter aan alleen antibiotica voor te schrijven bij risicogroepen. Of als er naast een positief urineonderzoek, zoals een urinedipstick, -sediment of -kweek, ook symptomen zijn die duiden op aanwezigheid van een infectie.

Om de omvang van dit probleem te achterhalen is Laan met zijn collega’s de literatuur ingedoken. Zijn onlangs verschenen publicatie hierover in het NTvG laat zien dat het probleem, onder meer in de VS omvangrijk is. Daar kregen 80% van de patiënten uit de retrospectief bekeken casussen antibiotica voorgeschreven bij ASB. Behandeling met antibiotica leidde bovendien tot een langere opname- en behandelduur.

Cijfers over de situatie in de Nederlandse ziekenhuizen vond Laan niet, maar er is wel een onderzoek gedaan in Nederlandse verpleeghuizen dat laat zien dat de inzet van antibiotica bij 32% van de mensen met ASB voorkomt. De kanttekening die hierbij geplaatst kan worden is dat als iemand niet in staat is om symptomen van een infectie goed aan te geven, een positieve urinetest voldoende aanleiding kan zijn om toch te starten met antibiotica.

Doen of laten?

Het idee van Laan en collega’s om antibioticagebruik bij asymptomatische bacteriurie terug te dringen is inmiddels samen met nog 8 andere projecten gehonoreerd door Doen of laten?. ‘Dit is de meerwaarde van Doen of laten?’, geeft Laan aan. ‘Wij hadden een goed idee, maar misten de financiële slagkracht om dit vorm te geven. Met de extra middelen uit Doen of laten? zijn we nu in staat om het terugdringen van antibioticagebruik bij een asymptomatische bacteriurie goed op te pakken. Ook zie ik dat een specifieke call als deze zorgprofessionals stimuleert om op andere manieren naar zorg te kijken en zo te komen tot verbeterinitiatieven die anders misschien niet van de grond waren gekomen’.

Spoed Eisende Hulp

Samen met zijn opvolger, Tessa van Horrik, zet Laan momenteel vol in op het vormgeven van hun nieuwe project. In eerste instantie richten ze zich op Spoed Eisende Hulp afdelingen (SEH’s). In ziekenhuizen is de SEH de afdeling waar de meeste urineonderzoeken worden aangevraagd. De SEH kent tevens veel lijntjes naar andere afdelingen in het ziekenhuis. De verwachting is dat de interventie daardoor ook invloed kan gaan hebben op het aanvraag- en behandelgedrag van zorgprofessionals op andere afdelingen en specialismen.

Het idee om het project klein te starten met één SEH is inmiddels door enthousiaste ziekenhuizen bijgesteld naar 4 SEH’s. Amsterdam UMC (locatie AMC) doen ook Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG locatie Oost), Haga Ziekenhuis en het Dijklander ziekenhuis (locatie Hoorn) mee. Een 5e SEH heeft zich, na het verschijnen van het NTvG artikel, inmiddels ook gemeld.

Op zoek naar de reden achter het afwijkende voorschrijfgedrag

Voor Laan en collega’s is het nog onduidelijk waarom artsen antibiotica bij ASB voorschrijven als de richtlijn aangeeft dat dit niet hoeft. Dit is ook een van de eerste dingen die ze gaan onderzoeken in de voormeting van hun project. ‘We zien in de literatuur dat er in andere landen vaak een kennishiaat aan ten grondslag ligt. Maar of dit ook in de Nederlandse situatie het geval is weten we nog niet. Er lijkt een gedachte te zijn bij artsen en mogelijk ook verpleegkundigen dat als een urineonderzoek positief is, dit afwijkend is. Met name de uitslag van een kweek lijkt hierin nog wat sterker te werken. De gedachte ‘dit is abnormaal’ en ‘we moeten we starten met antibiotica’ is echter onjuist’.

Het oude idee dat urine steriel is klopt niet. Mensen met een verblijfskatheter hebben, zeker als die er lang genoeg zit, altijd bacteriën in hun urine. Ook geldt hoe ouder iemand wordt, hoe groter de kans is dat je bacteriën in de urine kunt aantonen. Er is pas sprake van een infectie als je ook urologische klachten hebt of koorts.

Huisartsen en het voorschrijven van antibiotica bij ASB

‘We vragen ons ondertussen ook af in hoeverre het voorschrijven van antibiotica bij ASB voorkomt in huisartsenpraktijken’, aldus Laan. ‘Dit zullen we ook onderzoeken’. Hij acht de kans dat het twee verschillende problemen zijn, ook heel reëel. Zeker omdat er meestal al een triage bij de huisarts heeft plaatsgevonden als mensen op de Spoed Eisende Hulp arriveren.

Wanneer ben je tevreden?

‘We hebben als projectteam gezegd dat we 50% reductie moeten kunnen halen ten opzichte van de uitgangssituatie. Persoonlijk vind ik dat we een 90-95% reductie moeten kunnen halen. Afwijken van de richtlijn komt dan alleen nog voor als bewuste en onderbouwde keuze. De vanzelfsprekendheid van de gedachte ‘er is bacteriurie dus we gaan starten met antibioticatherapie’, die moet eruit’, besluit Laan.

Als pay-off van al het onderzoekswerk schrijft Laan nu aan zijn proefschrift. Op 1 mei start hij met zijn opleiding tot internist, maar hij blijft zeker betrokken bij Doen of laten?. Hij is een van de experts in het expertteam van Doen of laten?. De experts staan, waar nodig, de nieuwe projectleiders bij in de uitvoer van hun de nieuwe projecten en ze fungeren als ambassadeur van het gedachtegoed van het programma Doen of laten?. Tevens blijft Laan betrokken bij de verdere uitrol van het ‘Terugdringen van niet-gepast gebruik van Katheters en Infusen’, als ook het ‘Terugdringen van antibiotica bij asymptomatische bacteriurie’.

Meer lezen

Acht nieuwe deïmplementatieprojecten

Meer lezen